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大病医保进行时商业保险得陇望蜀

2018-08-25 20:14:01

大病医保进行时:商业保险得陇望蜀

前段时间,北京的廖丹因天价尿毒症透析费私刻公章救妻的故事广为流传。近期将推出的一项大病医疗救助制度或将改变这一尴尬的境地。

确切消息称

大病医保进行时商业保险得陇望蜀

,国务院医改办牵头的《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》(下简称“《意见》”)已通过多部委会签,将于本月底正式发布。《意见》明确,可以利用基本医保基金购买大病医保,在全国范围内交由商业保险机构经办。

目前除了城镇职工医保在1998年启动之时曾搭建大病补充保险框架,新农合在2003年、城镇居民医保在2007年分别启动之时,并未附加有关条款。虽然基本医保已覆盖城乡,但作为补充医保的大病保障制度尚未建立,群众负担仍然较重。

国务院副总理兼国务院医改领导小组组长李克强表示,大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准。7月19日,国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议审议了上述《意见》。

事实上,《意见》所提的操作办法,近十多年来在广东湛江、河南新乡和洛阳、以及江苏江阴等地均已有陆续尝试。此外,运行刚满一年的江苏太仓模式也异军突起,以“政府主导、高额保障”的鲜明特色,获得国务院医改办的青睐。

不过,对于用基本医保基金购买大病医保,各界仍有争议。而商业保险机构经办大病医保之后,对政府管理基本医保的效率乃至权限亦提出了挑战。

填补制度空白

“大病猛于虎”的说法一直不绝于耳,最新的极端案例是廖丹私刻公章骗取17余万元医保资金,为身患尿毒症的妻子做透析。

“低水平、广覆盖”的基本医保对此无能为力。“就这么一点钱,是给2000人治感冒,还是给20个人治肿瘤?只能选前者。”复旦大学医院管理研究所所长高解春曾对本报说。

富裕如稳居全国百强县市前十位的江苏省太仓市,对此也深感棘手。太仓市人社局副局长顾敏华介绍,当地每年有两三百人住院医疗费用在15万元以上,实际结报率仅50%多一点,因病致贫现象时有发生。

“如果一味提高报销待遇,城镇居民与城镇职工这两种基本医保制度,筹资不同而待遇越来越接近,势必会有一些参保者设法从后者转换到前者,也就是医保从高水平向低水平转移。”顾敏华说。

虽然太仓市实行了“四个倾斜”的医保特惠措施,对特殊疾病、困难人群、老人以及基层给予特殊关照,仍然难以满足大病患者对医保的迫切需要。

另一方面,人社、民政系统推出的一些救助措施仅限于特定对象,多覆盖制度范围内的费用,且资金有限,大病保障成为医保工作的突出难题。

人社部社保统筹课题专家、武大社保中心王保真教授指出,我们前几年忙于做基本医保,包括大病在内的补充医保尚不健全,应该及时补课。

今年以来,大病医保确实成为高层密集调研和问计专家的主题之一。3月初全国两会期间,卫生部部长陈竺首先提出了建立农村儿童大病医保的问题。4月中,国务院医改办副主任徐善长对洛阳、江阴、太仓等医保改革先行地区广泛调研。

在听取了太仓方面的汇报后,徐表示:“总算找到了一个可操作性强的方案。”太仓等地的创新实践,为大病医保的制度设计奠定了基础。

看过《意见》草案的人士透露,即将发布的《意见》,基本内容是在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下,对基本医保补偿后需要个人负担的合规医疗费用给予保障。

《意见》提出,以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,大病保险补偿实际支付比例将不低于50%,并将按照医疗费用高低分段制定支付比例,即医疗费用越高,支付比例越高。“具体的划分方法和支付比例,则视各地财力等情况而定。”

另据悉,新出台的大病医保制度,服务对象将首先锁定城镇居民医保、新农合的参保人,保障范围上也将与相关基本医保制度相衔接。

筹资来源争议

对于大病保险的资金来源,《意见》中明确规定可从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度,作为大病保险资金。

文件称,按城镇居民医保和新农合基金当年收支平衡的原则,基金有结余的地区利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保和新农合年度筹资时解决资金来源,逐步完善筹资机制。

这显然是采纳了卫生系统的有关想法。卫生部长陈竺3月谈到农村儿童大病医保时就曾表示,今年新农合也会拿一部分钱来买商业保险。另据了解情况的相关部门官员透露,卫生部曾书面建议用基本医保的结余购买大病医保,并获高层批示表示同意。

但其他部委对此持有异议。人社部的政策研究专家认为,基本医保尤其是城镇居民医保和新农合都是现收现付制,当年筹资应该全部用于当年参保患者的医药费用补偿,结余部分仅仅是风险基金,比例很低。如果实际结余较多,可以通过二次报销来提高城镇居民和参合农民的实际保障水平,部分地区新农合就是这种做法。

事实上,最早采用上述做法的是“湛江模式”,即从基本医保基金中提取一定比例购买商业保险服务,提高总体的医疗保障水平。获悉,当初广东省人社厅在给部里写汇报材料时,倾向于否定这一做法。

中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为,如果商业保险公司的参保人群和基本医保一样,用基本医保结余购买商业保险并没有扩大保险功能。鉴于基本医保大致是强制保险,用基本医保结余购买商业补充医保,能够消除逆向选择问题,这算是这种做法的一个优点。

不过朱恒鹏担心,这样发展大病保险,很可能会出现“穷人补贴富人”现象。三四十万元的医疗费用,即便通过大病医保补偿60%甚至更多,患者自负的部分也是贫困家庭不能承受之重,因此实际享受大病保险保障的有可能是富裕人群。也许更好的做法是基本医保全部用于保基本。大病保险完全交给商业保险公司,由个人自愿购买。对贫困家庭的保护通过定向性的大病医疗救助来实现。

太仓市医保结算中心主任钱瑛琦认为,保基本与保大病都是政府保民生目标,保基本应当遵循权利与义务的对等,保大病则应当选择互助共济。

业内人士另提出,将医保基金交于保险公司运作,有违《社会保险法》规定专款专用,不得挤占挪用。钱瑛琦认为,在结余基金可承受的前提下,对大病人员提供二次保障,并不违背《社会保险法》基本原则。

在地方实践中,医保基金的使用已不限于医疗费用赔付。比如上海浦东已经在试行,基层医疗机构以医保基金为杠杆,有效推动预防保健和慢病管理,从根本上提高基金使用效率。

太仓市大病补充医保的经办方、人保健康江苏分公司有关人士认为,医疗费用有一个刚性增长,虽有医保总额预付等支付方式改革的推进,医保统筹基金的支付压力仍将越来越大,结余也将随之减少,未来应探索多元化、可持续的筹资机制,除了统筹基金出资,可以考虑个人账户释放,以及财政和参保者个人追加投入等。

管理权限暗战

在已经会签的《意见》中,大病补充保险经办权全部归属商业保险机构,这是他们首次获得全国范围内的专项医保经办权。

虽然2009年4月出台的新医改方案,早已明确“在确保基金安全和有效监管的前提下,积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”,商业保险机构获得上述机会并不容易。2009年8月底,推行医保商办试点的洛阳市人社局就曾因为相关部委的联合压力,被迫收回城镇居民基本医保基金的管理权、终审权和支付权。

人社部的政策研究专家担心:虽然目前商保机构仅仅介入大病补充保险的经办管理,但实际运行中,商保机构已经将医疗服务监管的触角延伸到了基本保险的范围,初步形成商保机构全方位参与整个医保医疗服务监管的趋势。

他们的担心不无道理。商业保险公司早已意识到,无论是想拿到政府的医保委托管理业务,还是在执行中求得“保本微利”的最佳预期结果,都要求相当高的专业性和控制力。

太平洋保险无锡分公司副总经理李亚杰介绍,他们在为江阴市托管新农合基金中,已开始向政府合管办提出专业建议,制订并执行医保管理方案。为此他们设计了一系列创新机制,比如基金使用效率目标形成机制,医疗机构谈判机制,药品诊疗目录管理机制等。这些措施显然已介入基本医保基金的监管范围。

人保健康江苏分公司也在太仓大病医保管理服务体系中,引入了“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付检查”三位一体的风险管理办法,比如专设代表驻院巡查等,医疗风险管控不仅限于大病救治阶段,而是覆盖了医疗费用发生的全过程。

商保机构普遍拥有统一的络,管理资源全国范围内调配使用,并且具有用人机制灵活、收入分配市场化、对市场变化敏感等多方面优势。不难想象,随着商保机构经办大病补充保险的普遍化和长期化,其医疗服务监管能力必将不断提升,从而有可能对分散化、行政化的政府医保经办机构产生巨大冲击。

中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏指出,如果经办补充医保的商业保险公司是通过竞标获得这一业务的,等于是在医保管理市场上引入了竞争机制,按这个路径走下去,有可能走向基本医保的管办分开。

太仓市人社局局长陆俊则认为,像大病医保这样逆向选择倾向明显的医保服务,必须由政府来设计制度、制订标准,引入的商保管理资源和科学用人机制,只是弥补了政府经办力量的不足,不可能取代政府的监管职能。

从技术层面看,人保健康江苏分公司托管业务所用到的数据库,只是太仓人社局医保管理平台上的一个子系统,无法介入基本医保业务的监管。

该公司在一份汇报材料中坦承,“三位一体”还主要以病后赔付核查为主,病前和病中的管控仍需进一步深入。而对于二甲级别的当地龙头医院,他们甚至还没有实质性介入过程管控。

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